在册兜底人群一直是社工站服务的重点关注对象。但“人在户不在”又不主动向社工站求助的兜底对象，则往往是户籍地社工站难以提供服务，而在地社工站却不知道其存在的高危人群。吴伯则是其中一员。

吴伯是白鹤洞街道唯一一个超过85岁的低保长者。由于拆迁的缘故，自述已在东沙街东塱社区租住多年。由于吴伯没有手机也没有同住人，直至2021年2月白鹤洞街社工站的社工才联系上吴伯，并将吴伯转介到东沙街社工站。后来虽然替吴伯申请了平安通，但也经常忘记给平安通手机充电，社工要探望吴伯，只能直接上门。吴伯经常会到朋友家做客，社工也经常会吃“闭门羹”。当社工找不到吴伯时，就会在吴伯家门口留下字条，请吴伯第二天在家等候社工。每次留下的字条上，均留有东沙社工站的地址及电话，方便吴伯有需要时联系社工。社工曾问吴伯通常能在什么地方找到他，吴伯虽说自己常在东塱社区的朋友家，但他说不出朋友的全名、地址和电话，只告诉社工这个朋友住得很近。社工以曾请吴伯带社工到朋友家，方便日后联系吴伯，但吴伯则告知社工朋友要上班，不在家里。

尽管吴伯并不是东沙街户籍居民，但社工站仍然积极为吴伯链接各种资源，如食用油、日用品、防疫物资、通过“微心愿”项目为其添置御寒棉衣、通过“广州烟草冬日暖阳志愿服务行动”为其链接礼包等，纾解吴伯的生活困难。

2022年1月20日，东沙社工站第一次收到吴伯的求助电话。吴伯的朋友徐先生致电社工站，表示吴伯胸闷了几天，感觉很不舒服，吴伯让他致电社工站代为求助。接到电话后，两名社工立即前往东塱社区了解情况并协助吴伯就医。

社工到达后，先观察吴伯的精神状况及询问吴伯的自我感觉，以此确定是否需要帮吴伯叫救护车。吴伯表示除胸闷外暂无其他不适。社工询问吴伯是否有发烧或其他慢性疾病，吴伯均表示没有。社工提议吴伯先到附近的社区医院就医。吴伯表示自己不懂得现在的看病流程，而且觉得自己走路时也没力气。社工让吴伯不用担心，社工会陪同吴伯就医。出发前社工先问吴伯是否有带身份证、医保卡、病历和现金。吴伯表示身份证和现金都有，但自己很少去看病，没有医保卡也没有病历。社工在细问吴伯是遗失了医保卡还是没有购买过医保。吴伯也表示不清楚。至于无力走路的问题，社工问吴伯是否慢慢步行至社区医院也有困难。吴伯表示有困难。

由于吴伯处于“一问三不知”的状态，于是社工马上联系吴伯户籍所属居委（鹤洞居委会）咨询吴伯就医费用报销问题。鹤洞居委的工作人员告知社工吴伯之前就医也是按正常流程报销，吴伯已经办过多次报销手续，应该是清楚报销流程的。鹤洞居委会工作人员让吴伯先去看病，保留好发票，之后再回居委报销。

清晰吴伯就医结算的方式后，社工联系东沙街社工站的副主任，述明吴伯目前情况，提出需要轮椅接送吴伯就医的需求。经联系，东塱社区(吴伯现居社区)居委会表示可以就近派电瓶车，先将吴伯送至东沙街社区医院，使吴伯能尽快就医；东沙街长者综合服务中心也可以借出轮椅，用于就医后送吴伯回家。通过东沙街社工服务站的联系，促成多方合作，扫清了吴伯的就医障碍。

到达社区医院后，社工问吴伯是否曾在这家医院就医，吴伯表示未在此就医。后社工咨询挂号处，发现吴伯在社区医院有就医记录，可直接刷身份证挂号。医生为吴伯测量血压，后发现吴伯当时血压偏高，结合心电图结果，诊断吴伯患有冠心病，并给吴伯开药。无论是挂号、问诊还是检查、交费，社工都陪伴在吴伯身边，给提提供必要的协助。等候就医的期间，社工也接收到同事借来的轮椅。就医结束后，社工用轮椅送吴伯回家。

将吴伯送回家后，社工将本次的病历、发票、药品交还给吴伯，并按医嘱向吴伯作用药说明。社工再次问吴伯平时是否有服用其他药物，吴伯此时才拿出自己平时服用的药物给社工看，社工发现都是治疗冠心病的药物。吴伯同时拿出了一张暂缓接种新冠疫苗的证明，上显示吴伯患有冠心病。社工叮嘱吴伯要按时服药，如服药后情况没有改善则要到大医院就医。另外社工提醒吴伯，日后如身体再出现不适，尤其是心脏，要马上就医，不要耽搁。吴伯表示社工陪他去社区医院就医后，自己安心了很多，非常感谢社工对他的关心和帮助。

因为社工坚持不懈地主动关心吴伯，吴伯在遇到困难时才会主动联系社工。在本次案例中，社工站作为黏合剂，将吴伯户籍地居委会、居住地居委会、居住地长者综合服务中心黏合在一起，共同为吴伯解决就医难题。后续，社工站仍会持续关注吴伯的情况，提供适切的在地服务。